Voeding en mondgezondheid

Verdomme, kan dat niet anders?, vroeg ik mezelf een aantal weken geleden af, terwijl de tandarts een gebarsten vulling aan het uitboren was. Anderhalve maand daarvoor had ik al bij de mondhygiëniste in de stoel gelegen, voor de jaarlijkse tandsteenverwijdering. “Tandenpoetsen is eigenlijk niets anders dan symptoombestrijding, er moet toch ook een manier zijn om bijvoorbeeld met mijn voeding te voorkomen dat ik tandsteen ontwikkel?”, vroeg ik mijn tandarts na afloop. “Minder suiker en koolhydraten bijvoorbeeld.” Na een kort gesprek over de evolutie van het menselijke voedingspatroon gaf de tandarts aan in de boeken te moeten duiken om zijn geheugen weer wat op te frissen en uit te zoeken wat tandplak ook alweer was. Dan maar zelf op onderzoek uit!

Blijkbaar is mijn voedingspatroon toch niet zo optimaal als ik graag zou willen. Zoals de ogen de ziel weerspiegelen, zo is de mond een spiegel voor het lichaam. Dit komt mij zeker niet voor als een vreemde gedachte. Daarnaast, wanneer de voeding die ik eet op relatief korte termijn schade veroorzaakt aan mijn gebit en de rest van mijn mond, dan  ben ik voor mijn overlevingskansen op de lange termijn blijkbaar volledig afhankelijk van moderne tandartszorg. Kan ik niet door mijn voeding aan te passen zelf voorkomen dat ik tandplak ontwikkel? Wat is tandplak eigenlijk? Is het niet raar dat een suboptimale mondgezondheid min of meer als gegeven wordt beschouwd? En wat zegt de ontwikkeling van tandplak en tandsteen over mijn algehele gezondheid? Voordat ik op zoek ging naar antwoorden in de recente wetenschappelijke literatuur, besloot ik eerst mijn kennis van de observaties van een nogal reislustige tandarts op te halen.

Weston A. Price: “The Isaac Newton of Nutrition”

Ik herinner mij nog als de dag van gisteren hoe professor Tim Noakes in een collegezaal in Kaapstad op een bevlogen wijze  stond te vertellen over Weston A. Price, de vermaarde tandarts die in het begin van de 20e eeuw over de hele wereld reisde om op zoek te gaan naar populaties die – in tegenstelling tot de gemiddelde Noord-Amerikaan – wel een goede mondgezondheid bezaten. In een periode van zo’n 10 jaar bezocht Weston A. Price vele inheemse volkeren, waaronder geïsoleerde Zwitserse gemeenschappen, eilandbewoners van de Hebriden, de Inuit op de Noordpool, Noord-Amerikaanse indianen, Polynesische eilandbewoners in de Stille Oceaan, verschillende Afrikaanse stammen en de Australische Aboriginals. Price en zijn vrouw legden alles vast op camera, ze maakten niet minder dan 18.000 foto’s tijdens hun reizen!

De diëten van de volkeren die Price bezocht waren uiterst divers en werden in essentie bepaald door natuurlijke beschikbaarheid

Volgens Tim Noakes observeerde Price dat inheemse volkeren, in tegenstelling tot moderne geciviliseerde beschavingen, in de meeste gevallen een stralend gebit en een brede kaaklijn bezaten, zonder ooit een tandenborstel te hebben gebruikt. De volkeren die Price bezocht verkeerden daarnaast in een uitstekende lichamelijke conditie en hadden opmerkelijk weinig last van moderne welvaartsziekten. De diëten van de volkeren die Price bezocht waren uiterst divers en werden in essentie bepaald door natuurlijke beschikbaarheid. Was het eetbaar en voorhanden dan stond het op het menu. Denk aan zuivelproducten, groenten, fruit, peulvruchten, (gefermenteerde) granen, vis, vlees en insecten. Veel volkeren maakten gebruik van gefermenteerde producten en de diëten werden in het algemeen gekenmerkt door een relatief hoge inname van (dierlijk) vet, calcium en andere mineralen en vet-oplosbare vitaminen. Price predikte dan ook een voedingspatroon dat bestond uit onbewerkte en verse producten.1

Informatie uit antieke tandsteen

Tandsteen ontwikkelt wanneer tandplak, dat bestaat uit een heel dun laagje bacteriën op de tanden, wordt gemineraliseerd met calciumfosfaat.2 Omdat tandsteen zowel vroeger als nu veelvuldig voorkomt en duizenden jaren oude bacteriën er goed in blijven bewaard, is het mogelijk om met moderne DNA-sequencing technologieën de impact van veranderingen in het voedingspatroon, gezondheidseffecten en de ontwikkeling van ziekte-veroorzakende bacteriën tot ver in het verleden te reconstrueren.3  Met andere woorden, tandsteen is een robuust, lange termijn bio-reservoir van historische aandoeningen en voedingsgewoonten.4

Gaatjes en ontstoken tandvlees ontstaan door verstoringen van de natuurlijke biofilm op de tanden

Het begin van de overgang naar de agricultuur werd gekenmerkt door een toename van tandsteen en gerelateerde aandoeningen zoals cariës (gaatjes) en parodontitis (ontstoken tandvlees), die bij jagers en verzamelaars en eerdere mensachtigen juist zeldzaam waren.5, 6 Men denkt dat gaatjes en ontstoken tandvlees ontstaan door verstoringen in de natuurlijke biofilm (een dunne laag bacteriën, vastgehecht aan het tandoppervlak in een laag zelfgeproduceerd slijm) op de tanden7, veroorzaakt door veranderde voedingsgewoonten, zoals een verhoogde consumptie van koolhydraten.8, 9 De orale microbiota wordt daarnaast geassocieerd met een groot aantal andere aandoeningen elders in het lichaam, waaronder hart- en vaatziekten10 en diabetes11.

Landbouw en Industriële revolutie: koolhydraten en suikers

Uit een publicatie in Nature Genetics van april 2013 blijkt dat evolutionaire veranderingen in het menselijke voedingspatroon en de cultuur grote gevolgen hebben gehad voor de samenstelling van de bacteriën in onze mond. Twee zeer grote historische veranderingen in het menselijke voedingspatroon waren de overgang naar een koolhydraatrijke voeding met de komst van de landbouw (zo’n tienduizend jaar geleden), en de meer recente introductie van industrieel bewerkte bloem en suiker tijdens de industriële revolutie (zo rond 1850).3

Op basis van DNA-analyses van tandplak afkomstig van 34 Europese skeletten, blijkt onder meer dat de overgang van jagen en verzamelen naar die van landbouw, gepaard ging met een verandering in de samenstelling van de orale microbiota naar een met ziekte-geassocieerde configuratie. Jager en verzamelaars hadden ten opzichte van de eerste agrariërs minder last van de bacteriën die worden geassocieerd met gaatjes en tandvleesontsteking (waaronder P. gingivalis).3  

Tijdens de Industriële revolutie werden cariës-veroorzakende bacteriën dominant

Tot en met de middelleeuwen bleef deze toestand min of meer gelijk, waarna tijdens de Industriële revolutie de orale biodiversiteit sterk afnam en cariës-veroorzakende bacteriën dominant werden (zoals S. mutans). De Industriële revolutie ging gepaard met de productie van geraffineerde granen en geconcentreerde suikers en een daaruit voorkomende toename in de consumptie van mono- en disachariden. Deze simpele suikers dienen als substraat voor microbiële fermentatie, met een daling van de zuurgraad van de tandplak en uiteindelijke demineralisatie van het glazuur tot gevolg.3, 11

Moderne ontwikkelingen niet goed voor orale biodiversiteit

In vergelijking met zijn jagende, verzamelende en landbouw-bedrijvende voorgangers wordt de orale microbiota van de moderne Europeaan gekenmerkt door een sterk afgenomen biodiversiteit – dit terwijl een grote biodiversiteit juist is geassocieerd met een sterkere weerstand en productiviteit van een ecosysteem12  – en een toename van pathogene bacteriën.3 De prevalentie van tandvleesontsteking-veroorzakende bacteriën is relatief stabiel gebleven sinds de start van de agricultuur, wat niet uitsluit dat chronische tandvleesontsteking een rol speelt bij de ontwikkeling van hart- en vaatziekten en diabetes, maar wel suggereert dat het waarschijnlijk geen oorzaak is van de toegenomen incidentie van deze aandoeningen.3

Hoe ontstaan gaatjes eigenlijk?

De tandheelkundige aandoeningen omvatten cariës, defecten in de ontwikkeling van glazuur, tanderosie en parodontitis. De belangrijkste voedingsgerelateerde oorzaak voor het verliezen van tanden en kiezen zijn cariës (oftewel gaatjes). Ook bij tanderosie en aandoeningen aan het glazuur speelt voeding een oorzakelijke rol. In moderne samenlevingen is voeding relatief onbelangrijk bij het veroorzaken van tandvleesontsteking (wat ook gepaard kan gaan met het verliezen van tanden en kiezen).13

In moderne landen wordt maar liefst 5-10% van de totale ziektekosten aan de behandeling van cariës gespendeerd. Dat is meer dan wordt uitgegeven aan de behandeling van hart- en vaatziekten, kanker en osteoporose!14

Zure bacteriën

Gaatjes ontstaan doordat bacteriën in de tandplak suikers fermenteren en daarbij zuren produceren, waardoor demineralisatie van de harde weefsels van de tanden plaatsvindt.15 De daling van de tandplak pH, veroorzaakt door de bacterieel geproduceerde zuren, verhoogt de oplosbaarheid van de harde tandweefsels en demineralisatie vindt plaats wanneer calcium verloren gaat. Het kritische omslagpunt van de pH waarop dit proces plaatsvindt is circa 5,5. Speeksel is een natuurlijk beschermingsmechanisme tegen een lage pH en stimuleert remineralisatie. Speeksel is namelijk verzadigd met calcium en fosfor en heeft een pH van 7, dit bevordert de afzetting van calcium. Wanneer de tandplak pH te laag is en demineralisatie domineert dan wordt het glazuur poreus en kunnen gaatjes ontstaan. Kortom, gaatjes ontstaan wanneer er meer demineralisatie dan remineralisatie plaatsvindt.

De ontwikkeling van gaatjes vereist de aanwezigheid van suikers en zuur-producerende bacteriën. Streptococcus mutans en Streptococcus sobrinus zijn twee belangrijke gaatjes-veroorzakende bacteriën. Zij produceren zuren van fermenteerbare monosachariden waardoor de bacteriële samenstelling van de tandplak verandert: een lage tandplak pH is ideaal voor zuur-producerende bacteriën en minder ideaal voor bacteriën die geen gaatjes veroorzaken.13

Tanderosie en tandvleesontsteking

Tanderosie is het onomkeerbare verlies van hard tandweefsel door blootstelling aan extrinsieke (bijv. zure frisdrank) of intrinsieke zuren (na overgeven) en een proces waarbij geen bacteriën betrokken zijn. Tanderosie is vaak geassocieerd met andere vormen van tandbeschadiging, veroorzaakt door bijvoorbeeld overmatig tandenpoetsen of tandenknarsen. Iedere drank of voedingsmiddel met een pH lager dan 5,5 kan tanderosie veroorzaken.

Tandvleesontsteking is een chronische aandoening die meestal tot uiting komt op middelbare leeftijd. Los van een vitamine C-deficiëntie, die resulteert in scheurbuik-gerelateerde tandvleesontsteking, is er weinig bewijs dat voeding een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van tandvleesontsteking. De belangrijkste factor bij het ontstaan van tandvleesontsteking is tandplak en preventie richt zich dan ook op een goede mondhygiëne.

Een hoge suikerinname is geassocieerd met een toename van het tandplakvolume. Een hoger tandplakvolume is op zijn beurt weer geassocieerd met een hogere incidentie van lichte tandvleesontsteking (gingivitis).13 In humane interventiestudies is aangetoond dat een hoge suikerinname ten opzichte van een lage suikerinname resulteert in meer tandplak en meer tandvleesontsteking16, 17, maar dat het verlagen van de suikerinname naar praktisch haalbare niveaus de ontwikkeling van tandvleesontsteking niet volledig kan voorkomen18.

In mijn ogen is het uiterst onaannemelijk dat voeding geen rol speelt in de ontstaanswijze van tandvleesontsteking. Dit vereist meer onderzoek naar hoe bijvoorbeeld omgevingsfactoren (waaronder voeding), een gezonde orale microbiota zo kunnen beïnvloeden dat deze wijzigt naar een configuratie die is geassocieerd met een destructieve immuunrespons.

Voorkomen van gaatjes

Het beschikbare wetenschappelijke bewijs – observationeel/epidemiologisch, humane interventiestudies, proefdierstudies en in vitro-studies – toont onomstotelijk aan dat consumptie van suikers de belangrijkste factor is in het ontstaan van cariës, waarbij zowel de frequentie als hoeveelheid van belang is.13  Bij een lage suikerconsumptie van minder dan 10 kg per jaar (< 27 gram per dag) is de incidentie van gaatjes laag, terwijl bij een consumptie van meer dan 15 kg per jaar (> 40 gram per dag) de incidentie van cariës toeneemt en verder verhevigt bij een toenemende beschikbaarheid aan suikers.13

Zetmeel en fruit

Op basis van een uitgebreide review naar de relatie tussen zetmeel en de ontwikkeling van cariës wordt geconcludeerd dat:

  • Gekookte zetmeelrijke producten zoals rijst, aardappelen en brood een laag gaatjes-veroorzakend vermogen hebben
  • Ongekookte zetmeelproducten hebben een heel erg laag gaatjes-veroorzakend vermogen
  • Fijn gemalen en met hitte behandelde zetmeelrijke producten kunnen gaatjes veroorzaken, maar in mindere mate dan suikers
  • Toevoeging van suikers verhoogt het gaatjes-veroorzakende vermogen van gekookte zetmeelrijke producten aanzienlijk19

Vers fruit, als onderdeel van een gevarieerd voedingspatroon, heeft een laag gaatjes-veroorzakend vermogen en consumptie van citrusfruit wordt helemaal niet geassocieerd met cariës.13

Voedingsmiddelen die beschermen tegen cariës

Het eten van kaas stimuleert de speekselvorming en verhoogt de concentratie calcium in tandplak. Tandplak pH studies hebben aangetoond dat de daling van de pH na consumptie van een suikerrijke snack volledig teniet wordt gedaan wanneer vervolgens kaas wordt gegeten.20 Consumptie van koemelk en ook borstvoeding lijken te beschermen tegen de ontwikkeling van cariës. Daarnaast beschermen voedingsmiddelen die de vorming van speeksel stimuleren tegen cariësvorming. Voorbeelden zijn vezelrijke voedingsmiddelen, pinda’s, harde kazen en kauwgum. Zwarte thee, dat zowel fluoride, polyfenolen en flavonoïden bevat, verhoogt de concentratie fluoride in tandplak en vermindert het gaatjes-vormende vermogen van een suikerrijke voeding.21

Praktische aanbevelingen: voedingsadvies voor een gezond gebit

Hoewel tandenpoetsen belangrijk is voor een goede gezondheid van het tandvlees, is het op z’n zachtst gezegd opmerkelijk te noemen dat talloze studies er niet in geslaagd zijn een associatie aan te tonen tussen tandenpoetsen en de ontwikkeling van cariës. Toch is poetsen met een fluoride-bevattende tandpasta de meest belangrijke methode om fluoride op het tandoppervlak aan te brengen.13 Des te meer reden dus om met een goede voeding de kans op vorming van gaatjes te verkleinen!

Hieronder volgt een opsomming van praktische voedingsadviezen voor een goede mondgezondheid:

  • Beperk de inname van vrije suikers tot maximaal 6-10% van de dagelijkse energie-inname (reduceer de inname van vrije suikers bij voorkeur tot nul)13
  • Beperk het aantal momenten waarop je voedingsmiddelen met vrije suikers consumeert tot maximaal 4 keer per dag13
  • Vermijd consumptie van suikerrijke voedingsmiddelen voor het slapengaan, omdat de speekselproductie dan laag is en het neutraliserende effect dus ook22
  • Poets je tanden tweemaal per dag met fluoride-bevattende tandpasta13
  • Probeer het aantal maaltijdmomenten per dag te beperken (ideaal is drie maaltijdmomenten, alhoewel dat in veel gevallen niet realistisch is)23
  • Eet na suikerrijke maaltijden pH-neutraliserende voedingsmiddelen zoals kaas of suikervrije kauwgum24
  • Voeg aan flesvoeding geen andere voeding toe dan borst-/koemelk, zuigelingenvoeding of water. Moedig drinken uit een beker aan vanaf 6 maanden en stop met flesvoeding bij kinderen van 1 jaar en ouder.23

Vermijd consumptie van vrije suikers

De mond is de primaire toegangspoort naar het lichaam. Ernstige orale bacteriële infecties kunnen zich dan ook via de mond verspreiden naar de rest van het lichaam, waar ze hart- en vaatziekten kunnen veroorzaken of reeds aanwezige aandoeningen zoals diabetes kunnen verergeren. Zo werd recentelijk aangetoond dat chronische infectie met Porphyromonas gingivalis, de best bestudeerde bacterie geassocieerd met ernstige tandvleesontsteking, bij muizen resulteerde in een specifieke immuunrespons, ontsteking van de aorta en de ontwikkeling van atherosclerotische plaque.25

Consumptie van vrije suikers is ongezond, het zou verboden moeten worden!

Grote veranderingen in de inname van koolhydraten hebben het ecosysteem van de mond sterk beïnvloed, resulterend in een toename van tandvleesontsteking sinds de komst van de agricultuur en die van cariës sinds de Industriële revolutie.Consumptie van vrije suikers is ongezond, het zou verboden moeten worden! Het volledig vermijden van vrije suikers en een reductie in de inname van producten met hoge concentraties koolhydraten zou de tandarts in theorie grotendeels overbodig moeten maken. Nederlanders consulteren de tandarts zo’n 38 miljoen keer per jaar26, dus dat zou de samenleving een aanzienlijke hoeveelheid geld en ongemak besparen!

Referenties

  1. Price, W. Nutrition and Physical Degeneration, Keats Publishing, 1943.
  2. Jin, Y. & Yip, H.K. Supragingival calculus: formation and control. Crit. Rev. Oral Biol. Med. 13, 426–441 (2002).
  3. Adler CJ, Dobney K, Weyrich LS, Kaidonis J, Walker AW, Haak W, Bradshaw CJ, Townsend G, Sołtysiak A, Alt KW, Parkhill J, Cooper A. Sequencing ancient calcified dental plaque shows changes in oral microbiota with dietary shifts of the Neolithic and Industrial revolutions. Nat Genet. 2013 Apr;45(4):450-5, 455e1. doi: 10.1038/ng.2536.
  4. Warinner C, Rodrigues JF, Vyas R, Trachsel C, Shved N, Grossmann J, Radini A, Hancock Y, Tito RY, Fiddyment S, Speller C, Hendy J, Charlton S, Luder HU, Salazar-García DC, Eppler E, Seiler R, Hansen LH, Castruita JA, Barkow-Oesterreicher S, Teoh KY, Kelstrup CD, Olsen JV, Nanni P, Kawai T, Willerslev E, von Mering C, Lewis CM Jr, Collins MJ, Gilbert MT, Rühli F, Cappellini E. Pathogens and host immunity in the ancient human oral cavity. Nat Genet. 2014 Apr;46(4):336-44. doi: 10.1038/ng.2906.
  5. Aufderheide, A.C., Rodriguez-Martin, C. & Langsjoen, O. The Cambridge Encyclopedia of Human Paleopathology (Cambridge University Press, Cambridge, 1998).
  6. Grine, F.E., Gwinnett, A.J. & Oaks, J.H. Early hominid dental pathology: interproximal caries in 1.5 million-year-old Paranthropus robustus from Swartkrans. Arch. Oral Biol. 35, 381–386 (1990).
  7. Marsh, P.D. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology 149, 279–294 (2003).
  8. Hujoel, P. Dietary carbohydrates and dental-systemic diseases. J. Dent. Res. 88, 490–502 (2009).
  9. Marsh, P.D. Microbiology of dental plaque biofilms and their role in oral health and caries. Dent. Clin. North Am. 54, 441–454 (2010).
  10. Davé, S. & Van Dyke, T. The link between periodontal disease and cardiovascular disease is probably inflammation. Oral Dis. 14, 95–101 (2008).
  11. Grossi, S.G. & Genco, R.J. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship. Ann. Periodontol. 3, 51–61 (1998).
  12. Lozupone, C.A., Stombaugh, J.I., Gordon, J.I., Jansson, J.K. & Knight, R. Diversity, stability and resilience of the human gut microbiota. Nature 489, 220–230 (2012).
  13. Moynihan P, Petersen PE. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases. Public Health Nutr. 2004 Feb;7(1A):201-26. Review.
  14. Sheiham A. Dietary effects on dental diseases. Public Health Nutrition 2001; 4: 569–91.
  15. Arens U. Oral Health, Diet and Other Factors: Report of the British Nutrition foundation Task Force. Amsterdam: Elsevier, 1998.
  16. Sidi AD, Ashley PF. Influence of frequent sugar intake on experimental gingivitis. Journal of Periodontology 1984; 55: 419–23.
  17. Scheinin A, Makinen KK, Ylitalo K. Turku sugar studies V. Final report on the effect of sucrose, fructose and xylitol diets on the caries incidence in man. Acta Odontologica Scandinavica 1976; 34: 179–98.
  18. Gaengler P, W WP, Sproessig M, Mirgorod M. The effects of carbohydrate reduced diet on development of gingivitis. Clinical Preventive Dentistry 1986; 8: 17–23.
  19. Rugg-Gunn AJ. Nutrition and Dental Health. Oxford: Oxford Medical Publications, 1993.
  20. Rugg-Gunn AJ, Edgar WM, Geddes DAM, Jenkins GN. The effect of different meal patterns upon plaque pH in human subjects. British Dental Journal 1975; 139: 351–6.
  21. Lingstrom P, Wu CD, Wefel JS. In vivo effects of black tea infusion on dental plaque. Journal of Dental Research 2000; 79: 594.
  22. British Dental Association. Rampant caries in the primary dentition. Fact File issued June 1997.
  23. Moynihan PJ. Dietary advice in dental practice. Br Dent J. 2002 Nov 23;193(10):563-8.
  24. The Dairy Council. Diet and dental health. Topical Update, 2001.
  25. Velsko IM, Chukkapalli SS, Rivera MF, Lee J-Y, Chen H, et al. (2014) Active Invasion of Oral and Aortic Tissues by Porphyromonas gingivalis in Mice Causally Links Periodontitis and Atherosclerosis. PLoS ONE 9(5): e97811. doi:10.1371/journal.pone.0097811
  26. CBS. Ongeveer drie kwart bezoekt jaarlijks huisarts en tandarts. 2013